Glosa do wyroku Sadu Apelacyjnego w Szczecinie z 12 kwietnia 2017 r. w sprawie I ACa 6/17
opublikowano: 2018-10-12 przez: Mika Ewelina
1. Sprawy medyczne cechują się tym, że z jednej strony ogniskują się w nich problemy natury materialnoprawnej i procesowej, a z drugiej dotyczą niezwykle trudnej i nieoczywistej problematyki. Te dwie okoliczności powodują, że procesy o błąd medyczny są nie tylko niezwykle frapujące intelektualnie, lecz także stanowią nie lada wyzwanie prawnicze. Z tego powodu prawie każda sprawa wymaga dokształcania medyczno-prawnego i jest znakomitym polem do poczynienia różnego rodzaju refleksji. W glosowanym wyroku w sposób bardzo ciekawy i nowatorski potraktowano kilka wątków, z których każdy zasługuje na osobne opracowania: świadomej zgody pacjenta, rozróżnienia pomiędzy powikłaniem a błędem medycznym, związku przyczynowo-skutkowego, zwolnienia z kosztów sądowych strony przegrywającej, ciężaru dowodu oraz wartości dowodowej dokumentacji medycznej. Przedmiotem poniższej analizy będzie wyłącznie zagadnienie, które uważam za szczególnie istotne, a mianowicie granice błędu medycznego.
2. Omawiany wyrok został wydany w następującym stanie faktycznym. Pacjentka została zakwalifikowana do operacji neurochirurgicznej z powodu dolegliwości bólowych w okolicy kręgosłupa szyjnego. Dolegliwości te były spowodowane zmianami degeneracyjnymi kręgosłupa szyjnego i niestabilnością kręgosłupa w tym odcinku. Neurochirurgiczny zabieg operacyjny w dniu 20 października 2009 r. został przeprowadzony u pacjentki w celu usunięcia przyczyny niestabilności szyjnej; nie miał on charakteru ratującego życie – jego celem było poprawa komfortu życia oraz zatrzymanie zmian degeneracyjnych. Wskutek zabiegu część dolegliwości ustąpiła, jednakże doszło do uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych, co doprowadziło do dysfonii (zaburzeń głosu w postaci chrypki), okresowych duszności oraz uszkodzenia struktur nerwowych unerwiających struny głosowe.
W związku z powyższym pacjentka pozwała szpital, w którym przeprowadzono operację, domagając się przyznania jej renty z tytułu utraty możliwości zarobkowych i zwiększenia się potrzeb, 180 000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, ból i cierpienie oraz 45 000 zł z tytułu zawinionego przez szpital naruszenia praw pacjenta do świadomej zgody na zabiegi medyczne.
Po przeprowadzonym postępowaniu dowodowym, a w szczególności na podstawie opinii biegłych sądowych z Katedry Medycyny Sądowej, sąd okręgowy uznał powództwo za nieuzasadnione. Od tego orzeczenia odwołanie wniosła powódka, która w zakresie będącym przedmiotem tej glosy zarzuciła wyrokowi sądu okręgowego naruszenie: „art. 233 k.p.c. poprzez dowolne dokonanie oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, a w konsekwencji dokonanie ustaleń stanu faktycznego w sposób sprzeczny z zebranym w sprawie materiałem dowodowym oraz zasadami logiki wyrażające się w przyjęciu na podstawie wniosków opinii sądowo-lekarskiej biegłych jakoby wszelkie konsekwencje i powikłania pourazowe i pooperacyjne powódki były niezależne od czynności podjętych przez pozwanego, podczas gdy zgodnie z treścią przedmiotowej opinii z uwagi na rażące braki w dokumentacji lekarskiej powódki oraz naruszenie podstawowych obowiązków w toku leczenia, to szpital ponosi odpowiedzialność za powikłania, z jakimi do dnia dzisiejszego boryka się strona powodowa, co uzasadnia odpowiedzialność deliktową szpitala na mocy art. 415 k.c.”.
W glosowanym orzeczeniu Sąd Apelacyjny w Szczecinie (dalej: „SA”) uznał, że odwołanie powódki nie zasługuje na uwzględnienie i utrzymał w mocy wyrok sądu I instancji.
3. W tym miejscu warto przytoczyć argumentację SA, która doprowadziła go do konstatacji o konieczności oddalenia apelacji strony powodowej. Przede wszystkim SA zauważył, że: „Ocena istnienia elementu subiektywnego winy lekarza, wymaga wyraźnego rozróżnienia błędu medycznego, jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy, od powikłania, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne”. Dalej zaś SA podkreślił, że: „Nie wydaje się przy tym wymagać pogłębionych wyjaśnień, z uwagi na jego oczywistość, wniosek, że jakiekolwiek uchybienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej nie stanowią podstawy do przyjęcia odpowiedzialności pozwanego, bowiem ta wiązana jest ze skutkami procesu leczenia, a nie jego dokumentowania. Symptomatyczne jest, że sama powódka nie wskazuje, aby uchybienia w tym zakresie miały jakikolwiek wpływ na aktualny stan jej zdrowia i to niezależnie od tego, że twierdzenie to pozostaje poza przedmiotowymi granicami powództwa, którego podstawa faktyczna wiązana była z błędem w sztuce medycznej i brakiem jej uświadomionej zgody na przeprowadzenie zabiegu” oraz „[…] powódka złożyła swój podpis nie tylko na formularzu zgody na przeprowadzenie samego zabiegu, z którego wynika, że została poinformowana o możliwych powikłaniach (k. 88), ale także podpisała dokument stanowiący załącznik do tej zgody (k. 76), stanowiący oczywisty dowód tego, że przekazano jej informacje opisane w jego treści. Dla zniweczenia skutków dowodowych wynikających z tego dokumentu, apelująca odwołała się wyłącznie do własnych zeznań, co nie może być uznane za wystarczające.”
4. Rozważania o granicach błędu medycznego należy zacząć od stwierdzenia, że już kwestie terminologiczne wywołują znaczne wątpliwości. Próby naukowego zdefiniowania zjawiska błędów w medycynie są podejmowane w Polsce od kilkudziesięciu lat[1] przez najwybitniejszych przedstawicieli doktryny prawa[2], ale – jak dotąd – trudno mówić o konsensusie pojęciowym. W piśmiennictwie prawniczym funkcjonuje bowiem wiele pojęć bliskoznacznych wyrażenia „błąd medyczny”, choć niekoniecznie tożsamych. W literaturze można spotkać m.in. pojęcia: „błąd w sztuce medycznej”[3], „błąd sztuki medycznej”[4], „błąd lekarski”[5], „błąd wiedzy medycznej”[6]. Co istotne, znaczna grupa przedstawicieli doktryny uważa, że spory definicyjne są drugorzędne, ponieważ istotna jest nie nazwa, którą się nadaje, lecz treść, która za tą nazwą ma podążać[7]. Poza tym formułuje się argument, że nazewnictwo nie ma znaczenia dla odpowiedzialności lekarza czy personelu medycznego[8].
Zgadzając się z tymi, którzy uznają, że kwestie definicyjne nie mają kluczowego znaczenia, należy zwrócić uwagę, że istnieje wspólne jądro definicji pojęć dotyczących błędu związanego z działalnością medyczną. W niemalże wszystkich proponowanych definicjach akcentowane jest naruszenia przez lekarza obowiązujących go w konkretnym przypadku reguł wynikających z wiedzy medycznej[9].
5. Także w judykaturze trudno mówić o jednolitej terminologii, ponieważ w wielu orzeczeniach Sąd Najwyższy (dalej: „SN”) – a także inne sądy – posługuje się wieloma pojęciami. W orzecznictwie można odnaleźć takie sformułowania jak „błąd medyczny”[10], „błąd sztuki lekarskiej”[11] „błąd w sztuce lekarskiej”[12], „błąd lekarski”[13] czy „błąd w sztuce medycznej”[14]. Pomimo to judykatura parokrotnie podejmowała próbę zdefiniowania tego, co należy uznać za błąd medyczny. W tej chwili można – według mnie – mówić o co najmniej trzech tendencjach orzeczniczych w zakresie definiowania błędu medycznego.
Pierwszą linię zapoczątkowało orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54), w który stwierdzono, że: „Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym”[15].
Drugą wprowadzono w wyroku SN z 8 września 1973 r., I KR 116/72, w którym przyjęto, że: „Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej”[16]. Definicja ta jest niewątpliwie szersza od przedstawionej wyżej i akcentuje nie tylko niezgodność z wiedzą medyczną, lecz także okoliczności sprawy i przyjętą praktykę.
W trzeciej linia orzecznicza przez „błąd lekarski” rozumie „naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej”[17].
6. W powyższym kontekście dziwi, że pomimo tak znacznego dorobku piśmiennictwa i rosnącej z roku na rok liczby orzeczeń sądowych poświęconych tzw. błędom medycznym zagadnienie granic błędu medycznego pozostaje w zasadzie na marginesie rozważań doktryny. Problemem tym zajmowali się bowiem dotychczas szerzej jedynie E. Bachera i B. Smółka[18], M. Białkowski[19] oraz K. Bączyk-Rozwadowska[20]. Pierwsi wspomniani Autorzy podeszli do problemu w kontekście filozoficzno-pragmatycznym, zadając zasadne pytanie, czy rozciąganie pojęcia błędu medycznego na coraz to nowe sytuacje nie doprowadzi w którymś momencie do absurdu, polegającego na tym, że lekarz nie będzie zastanawiał się, czy dobrze leczy, lecz czy nie popełnił błędu medycznego[21]. W artykule M. Białkowskiego dość dokładnie omówiono sytuacje, które nie są błędem medycznym w świetle poglądów doktryny i orzecznictwa sądowego, zauważając, że nie są błędami medycznymi: niewłaściwe zidentyfikowanie chorego, niedokładne lub niewystarczające pouczenie chorego co do dawkowania leku, omyłkowa zamiana zdjęć RTG pacjentów czy przekroczenie obowiązującego lekarza lub personel medyczny regulaminu szpitala[22]. Z kolei K. Bączyk-Rozwadowska przeprowadziła systematyczną analizę, wskazując sytuacje, które w rozumieniu judykatury i doktryny nie są błędem medycznym. Zdaniem tej Autorki z pojęcia błędu medycznego wyłączone są: „wszelkiego rodzaju niedociągnięcia lub omyłki techniczne, organizacyjne lub administracyjne, prowadzące do powstania u pacjenta szkody”[23], a także: zbyt długie naświetlanie promieniami RTG, pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym, wadliwa identyfikacja chorego oraz niezachowanie zasad aseptyki przy zabiegu operacyjnym[24].
7. W powyższym kontekście teza zawarta w glosowanym orzeczeniu, że powikłania nie mieszczą się w kategorii błędu medycznego, zasługuje na pełną aprobatę. Trafnie bowiem zauważył SA, że ocena winy lekarza „wymaga wyraźnego rozróżnienia błędu medycznego, jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy, od powikłania, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne”. Należy podkreślić, że konstatacja SA o konieczności pozostawienia poza kategorią błędu medycznego powikłań i niepowodzenia leczniczego jest słuszna. Na rzecz tej tezy można wysnuć wiele argumentów z różnych płaszczyzn. Po pierwsze, z naukowego punktu widzenia – opartego o zasady evidence based medicine – każda działalność medyczna jest nieodłącznie związana z możliwością wystąpienia powikłań, które wynikają z czynników niezależnych od lekarza, np. indywidualnej reakcji organizmu na leczenie[25] czy właściwości choroby[26]. Po drugie, z punktu widzenia doświadczenia życiowego łatwo zauważyć, że działalność medyczna jest procesem skomplikowanym, podczas którego używane są różne narzędzia – tym samym zawsze może dojść do nieprzewidzianych problemów technicznych podczas leczenia (np. odłączenie się zasilania, zawirusowanie komputera, złamanie się narzędzia operacyjnego). Po trzecie, teza ta jest zgodna z jednoznaczną linią orzeczniczą, zgodnie z którą: „Pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy, najlżejszej choćby, lekarza”[27]. Po czwarte, przyjęcie tezy o odpowiedzialności lekarza za powikłania prowadzi w istocie do stwierdzenia, iż jego odpowiedzialność jest niezależna od winy i oparta de facto na zasadzie ryzyka – sytuacja taka byłaby jednoznacznie sprzeczna z obowiązującym porządkiem prawnym, który w zakresie odpowiedzialności za szkody jednoznacznie wymaga wykazania winy[28].
8. Należy postawić pytanie, które jeszcze działania lekarzy – noszące często w oczach opinii publicznej znamiona błędu medycznego – znajdują się poza zakresem tej kategorii pojęciowej. Moim zdaniem mamy jeszcze kilka sytuacji, które ewidentnie nie mieszczą się w kategorii błędu medycznego:
2. Omawiany wyrok został wydany w następującym stanie faktycznym. Pacjentka została zakwalifikowana do operacji neurochirurgicznej z powodu dolegliwości bólowych w okolicy kręgosłupa szyjnego. Dolegliwości te były spowodowane zmianami degeneracyjnymi kręgosłupa szyjnego i niestabilnością kręgosłupa w tym odcinku. Neurochirurgiczny zabieg operacyjny w dniu 20 października 2009 r. został przeprowadzony u pacjentki w celu usunięcia przyczyny niestabilności szyjnej; nie miał on charakteru ratującego życie – jego celem było poprawa komfortu życia oraz zatrzymanie zmian degeneracyjnych. Wskutek zabiegu część dolegliwości ustąpiła, jednakże doszło do uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych, co doprowadziło do dysfonii (zaburzeń głosu w postaci chrypki), okresowych duszności oraz uszkodzenia struktur nerwowych unerwiających struny głosowe.
W związku z powyższym pacjentka pozwała szpital, w którym przeprowadzono operację, domagając się przyznania jej renty z tytułu utraty możliwości zarobkowych i zwiększenia się potrzeb, 180 000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, ból i cierpienie oraz 45 000 zł z tytułu zawinionego przez szpital naruszenia praw pacjenta do świadomej zgody na zabiegi medyczne.
Po przeprowadzonym postępowaniu dowodowym, a w szczególności na podstawie opinii biegłych sądowych z Katedry Medycyny Sądowej, sąd okręgowy uznał powództwo za nieuzasadnione. Od tego orzeczenia odwołanie wniosła powódka, która w zakresie będącym przedmiotem tej glosy zarzuciła wyrokowi sądu okręgowego naruszenie: „art. 233 k.p.c. poprzez dowolne dokonanie oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, a w konsekwencji dokonanie ustaleń stanu faktycznego w sposób sprzeczny z zebranym w sprawie materiałem dowodowym oraz zasadami logiki wyrażające się w przyjęciu na podstawie wniosków opinii sądowo-lekarskiej biegłych jakoby wszelkie konsekwencje i powikłania pourazowe i pooperacyjne powódki były niezależne od czynności podjętych przez pozwanego, podczas gdy zgodnie z treścią przedmiotowej opinii z uwagi na rażące braki w dokumentacji lekarskiej powódki oraz naruszenie podstawowych obowiązków w toku leczenia, to szpital ponosi odpowiedzialność za powikłania, z jakimi do dnia dzisiejszego boryka się strona powodowa, co uzasadnia odpowiedzialność deliktową szpitala na mocy art. 415 k.c.”.
W glosowanym orzeczeniu Sąd Apelacyjny w Szczecinie (dalej: „SA”) uznał, że odwołanie powódki nie zasługuje na uwzględnienie i utrzymał w mocy wyrok sądu I instancji.
3. W tym miejscu warto przytoczyć argumentację SA, która doprowadziła go do konstatacji o konieczności oddalenia apelacji strony powodowej. Przede wszystkim SA zauważył, że: „Ocena istnienia elementu subiektywnego winy lekarza, wymaga wyraźnego rozróżnienia błędu medycznego, jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy, od powikłania, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne”. Dalej zaś SA podkreślił, że: „Nie wydaje się przy tym wymagać pogłębionych wyjaśnień, z uwagi na jego oczywistość, wniosek, że jakiekolwiek uchybienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej nie stanowią podstawy do przyjęcia odpowiedzialności pozwanego, bowiem ta wiązana jest ze skutkami procesu leczenia, a nie jego dokumentowania. Symptomatyczne jest, że sama powódka nie wskazuje, aby uchybienia w tym zakresie miały jakikolwiek wpływ na aktualny stan jej zdrowia i to niezależnie od tego, że twierdzenie to pozostaje poza przedmiotowymi granicami powództwa, którego podstawa faktyczna wiązana była z błędem w sztuce medycznej i brakiem jej uświadomionej zgody na przeprowadzenie zabiegu” oraz „[…] powódka złożyła swój podpis nie tylko na formularzu zgody na przeprowadzenie samego zabiegu, z którego wynika, że została poinformowana o możliwych powikłaniach (k. 88), ale także podpisała dokument stanowiący załącznik do tej zgody (k. 76), stanowiący oczywisty dowód tego, że przekazano jej informacje opisane w jego treści. Dla zniweczenia skutków dowodowych wynikających z tego dokumentu, apelująca odwołała się wyłącznie do własnych zeznań, co nie może być uznane za wystarczające.”
4. Rozważania o granicach błędu medycznego należy zacząć od stwierdzenia, że już kwestie terminologiczne wywołują znaczne wątpliwości. Próby naukowego zdefiniowania zjawiska błędów w medycynie są podejmowane w Polsce od kilkudziesięciu lat[1] przez najwybitniejszych przedstawicieli doktryny prawa[2], ale – jak dotąd – trudno mówić o konsensusie pojęciowym. W piśmiennictwie prawniczym funkcjonuje bowiem wiele pojęć bliskoznacznych wyrażenia „błąd medyczny”, choć niekoniecznie tożsamych. W literaturze można spotkać m.in. pojęcia: „błąd w sztuce medycznej”[3], „błąd sztuki medycznej”[4], „błąd lekarski”[5], „błąd wiedzy medycznej”[6]. Co istotne, znaczna grupa przedstawicieli doktryny uważa, że spory definicyjne są drugorzędne, ponieważ istotna jest nie nazwa, którą się nadaje, lecz treść, która za tą nazwą ma podążać[7]. Poza tym formułuje się argument, że nazewnictwo nie ma znaczenia dla odpowiedzialności lekarza czy personelu medycznego[8].
Zgadzając się z tymi, którzy uznają, że kwestie definicyjne nie mają kluczowego znaczenia, należy zwrócić uwagę, że istnieje wspólne jądro definicji pojęć dotyczących błędu związanego z działalnością medyczną. W niemalże wszystkich proponowanych definicjach akcentowane jest naruszenia przez lekarza obowiązujących go w konkretnym przypadku reguł wynikających z wiedzy medycznej[9].
5. Także w judykaturze trudno mówić o jednolitej terminologii, ponieważ w wielu orzeczeniach Sąd Najwyższy (dalej: „SN”) – a także inne sądy – posługuje się wieloma pojęciami. W orzecznictwie można odnaleźć takie sformułowania jak „błąd medyczny”[10], „błąd sztuki lekarskiej”[11] „błąd w sztuce lekarskiej”[12], „błąd lekarski”[13] czy „błąd w sztuce medycznej”[14]. Pomimo to judykatura parokrotnie podejmowała próbę zdefiniowania tego, co należy uznać za błąd medyczny. W tej chwili można – według mnie – mówić o co najmniej trzech tendencjach orzeczniczych w zakresie definiowania błędu medycznego.
Pierwszą linię zapoczątkowało orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54), w który stwierdzono, że: „Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym”[15].
Drugą wprowadzono w wyroku SN z 8 września 1973 r., I KR 116/72, w którym przyjęto, że: „Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej”[16]. Definicja ta jest niewątpliwie szersza od przedstawionej wyżej i akcentuje nie tylko niezgodność z wiedzą medyczną, lecz także okoliczności sprawy i przyjętą praktykę.
W trzeciej linia orzecznicza przez „błąd lekarski” rozumie „naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej”[17].
6. W powyższym kontekście dziwi, że pomimo tak znacznego dorobku piśmiennictwa i rosnącej z roku na rok liczby orzeczeń sądowych poświęconych tzw. błędom medycznym zagadnienie granic błędu medycznego pozostaje w zasadzie na marginesie rozważań doktryny. Problemem tym zajmowali się bowiem dotychczas szerzej jedynie E. Bachera i B. Smółka[18], M. Białkowski[19] oraz K. Bączyk-Rozwadowska[20]. Pierwsi wspomniani Autorzy podeszli do problemu w kontekście filozoficzno-pragmatycznym, zadając zasadne pytanie, czy rozciąganie pojęcia błędu medycznego na coraz to nowe sytuacje nie doprowadzi w którymś momencie do absurdu, polegającego na tym, że lekarz nie będzie zastanawiał się, czy dobrze leczy, lecz czy nie popełnił błędu medycznego[21]. W artykule M. Białkowskiego dość dokładnie omówiono sytuacje, które nie są błędem medycznym w świetle poglądów doktryny i orzecznictwa sądowego, zauważając, że nie są błędami medycznymi: niewłaściwe zidentyfikowanie chorego, niedokładne lub niewystarczające pouczenie chorego co do dawkowania leku, omyłkowa zamiana zdjęć RTG pacjentów czy przekroczenie obowiązującego lekarza lub personel medyczny regulaminu szpitala[22]. Z kolei K. Bączyk-Rozwadowska przeprowadziła systematyczną analizę, wskazując sytuacje, które w rozumieniu judykatury i doktryny nie są błędem medycznym. Zdaniem tej Autorki z pojęcia błędu medycznego wyłączone są: „wszelkiego rodzaju niedociągnięcia lub omyłki techniczne, organizacyjne lub administracyjne, prowadzące do powstania u pacjenta szkody”[23], a także: zbyt długie naświetlanie promieniami RTG, pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym, wadliwa identyfikacja chorego oraz niezachowanie zasad aseptyki przy zabiegu operacyjnym[24].
7. W powyższym kontekście teza zawarta w glosowanym orzeczeniu, że powikłania nie mieszczą się w kategorii błędu medycznego, zasługuje na pełną aprobatę. Trafnie bowiem zauważył SA, że ocena winy lekarza „wymaga wyraźnego rozróżnienia błędu medycznego, jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy, od powikłania, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne”. Należy podkreślić, że konstatacja SA o konieczności pozostawienia poza kategorią błędu medycznego powikłań i niepowodzenia leczniczego jest słuszna. Na rzecz tej tezy można wysnuć wiele argumentów z różnych płaszczyzn. Po pierwsze, z naukowego punktu widzenia – opartego o zasady evidence based medicine – każda działalność medyczna jest nieodłącznie związana z możliwością wystąpienia powikłań, które wynikają z czynników niezależnych od lekarza, np. indywidualnej reakcji organizmu na leczenie[25] czy właściwości choroby[26]. Po drugie, z punktu widzenia doświadczenia życiowego łatwo zauważyć, że działalność medyczna jest procesem skomplikowanym, podczas którego używane są różne narzędzia – tym samym zawsze może dojść do nieprzewidzianych problemów technicznych podczas leczenia (np. odłączenie się zasilania, zawirusowanie komputera, złamanie się narzędzia operacyjnego). Po trzecie, teza ta jest zgodna z jednoznaczną linią orzeczniczą, zgodnie z którą: „Pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy, najlżejszej choćby, lekarza”[27]. Po czwarte, przyjęcie tezy o odpowiedzialności lekarza za powikłania prowadzi w istocie do stwierdzenia, iż jego odpowiedzialność jest niezależna od winy i oparta de facto na zasadzie ryzyka – sytuacja taka byłaby jednoznacznie sprzeczna z obowiązującym porządkiem prawnym, który w zakresie odpowiedzialności za szkody jednoznacznie wymaga wykazania winy[28].
8. Należy postawić pytanie, które jeszcze działania lekarzy – noszące często w oczach opinii publicznej znamiona błędu medycznego – znajdują się poza zakresem tej kategorii pojęciowej. Moim zdaniem mamy jeszcze kilka sytuacji, które ewidentnie nie mieszczą się w kategorii błędu medycznego:
- niepowodzenie lecznicze, czyli sytuacja, w której przeprowadzone zgodnie z wiedzą medyczną postępowanie lecznicze nie przynosi spodziewanych rezultatów;
- niepowodzenie diagnostyczne, czyli sytuacja, w której przeprowadzono badania adekwatne do stanu zdrowia pacjenta, jednakże nie wykazały one choroby, na którą rzeczywiście choruje pacjent[29];
- reakcja anafilaktyczna (wstrząsowa) po podaniu substancji leczniczej lub kontrastu, jeżeli pacjent nie informował o swoim uczuleniu na daną substancję;
- leczenie poza wskazaniami określonymi w charakterystyce produktu leczniczego (tzw. off label use) w sytuacji, w której było to zgodne z wiedzą medyczną[30].
9. Na koniec trzeba uczynić jeszcze jedną uwagę praktyczną. W procesach medycznych wykazanie, że szkoda, do której doszło u pacjenta, jest powikłaniem leczenia prowadzi do oddalenia roszczenia pacjenta. W celu ustalenia jednak, czy szkoda jest powikłaniem pozwany lekarz lub podmiot leczniczy powinni to wykazać. Wykazania tego można dokonać na trzy sposoby. Primo, poprzez wskazanie, że powikłanie jest typowe, a pacjent był informowany o możliwości jego wystąpienia w zgodzie, którą podpisał na zabieg operacyjny. Secundo, poprzez wskazanie, że powikłanie jest całkowicie atypowe, rzadkie i nie mogło zostać przewidziane, jednakże jest ono wskazane jako możliwe w ramach literatury medycznej. Tertio, poprzez udowodnienie, że dołożono w trakcie operacji koniecznej w danym przypadku staranności.
Wykazanie w odpowiedzi na pozew co najmniej jednej z ww. okoliczności skutkuje tym, że pacjent – który w procesach medycznych ma co do zasady obowiązek wykazania szkody i uprawdopodobnienia związku przyczynowego pomiędzy działaniem lekarza a szkodą[31] – jest zobowiązany do ścisłego udowodnienia, iż w danej sytuacji do szkody doszło na skutek nieprawidłowego działania lekarza. Jeżeli tego nie zrobi, to obowiązkiem sądu będzie przyjęcie, że mamy do czynienia z powikłaniem i oddalenie roszczenia.
dr Radosław Tymiński
radca prawny w OIRP w Warszawie
prowadzi stronę prawalekarzy.pl
[1] Zob. szerzej: J. Sawicki, Błąd sztuki przy leczeniu w prawie karnym, doktrynie i orzecznictwie, Warszawa 1965, s. 78 i n.
[2] W Polsce za klasyczne można już uznać monografie poświęcone omawianej problematyce takich autorów jak: J. Sawicki, Błąd sztuki przy leczeniu w prawie karnym, doktrynie i orzecznictwie, Warszawa 1965; M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1968; A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1988; A. Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998; Z. Marek, Błąd medyczny, Kraków 1999; J. Pokorski, J. Pokorska, M. Złowodzki (red.)Błąd medyczny. Uwarunkowania ergonomiczne, , Kraków 2010.
[3] A. Liszewska, Odpowiedzialność …, s. 28.
[4] J. Sawicki, Błąd…, s. 79 i n.
[5] M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2013, s. 229.
[6] S. Rutkowski, Wybrane zagadnienia z zakresu odpowiedzialności karnej lekarza, „Prokuratura i Prawo" 9/1999, s. 71.
[7] R. Kędziora, Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych, Oficyna 2009, LEX 2018; por. także M. Wolińska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, „Prokuratura i Prawo” 5/2013, s. 23.
[8] P. Daniluk, Błąd w sztuce lekarskiej – wybrane problemy, „Prawo i Medycyna” 4/2004, s. 48. Na marginesie można dodać, że niektórzy autorzy są zdecydowanie przeciwni używaniu zwrotu „błąd sztuki” czy „błąd w sztuce medycznej”, argumentując, że medycyna to przede wszystkim nauka, a nie sztuka oraz, że jest to pojęcie anachroniczne, niedostosowane do współczesnego obrotu prawnego i uwarunkowań społecznych – zob. M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 129; A. Fiutak, Klasyfikacja błędów medycznych, „Medycyna Rodzinna” 2/2010, s. 55. Zob. także A. Zoll, Odpowiedzialność karna…, s. 52.
[9] A. Liszewska, Odpowiedzialność …, s. 28: „błąd sztuki medycznej” to „naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę dla stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności”; M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2013, s. 229: „Błąd lekarski należy traktować ściśle jako postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej”; Z. Marek, Błąd…, s. 36: „Lekarz popełnia błąd, jeżeli: nie rozpoznał, leczył nieprawidłowo, zaniedbał lub zlekceważył chorego, podjął się leczenia mimo nieposiadania odpowiedniej biegłości, czy nie zrobił dla chorego «wszystkiego, co mógł i powinien»”; D. Korytkowska, Pojęcie błędu medycznego i zdarzenia medycznego, „Acta Universitatis Lodziensis” 2012, nr 274, s. 64: „błąd medyczny” definiuje jako: „postępowanie lekarza lub innej osoby upoważnionej do działalności leczniczej, które doprowadziło do pogorszenia się stanu zdrowia, uszkodzenia ciała pacjenta lub pozbawienia życia chorego, wskutek braku przeciętnie wymaganej od praktykującego lekarza wiedzy, czy też braku należytej staranności przy wykonywaniu czynności medycznych”; J. Sawicki, Błąd…, s. 83, wylicza, że zabieg był błędny, jeżeli był „niewskazany”; M. Sośniak, Odpowiedzialność…, s. 75, wskazuje, że „Dążąc do wskazania błędu lekarskiego ustalamy, z jednej strony, obiektywne reguły naukowe, uznając za właściwy pewien model postępowania w danym wypadku, z drugiej zaś – odpowiadamy na pytanie, czy lekarz uczynił zadość (z obiektywnego punktu widzenia) tym regułom”; M. Filar, Lekarskie praw karne, Zakamycze 2000, s. 110: „błąd sztuki lekarskiej” to „naruszenie przez lekarza wykonującego czynność leczniczą obowiązującego w relacji do tej czynności zespołu reguł i zasad postępowania zawodowego, których źródłem jest wiedza i praktyka medyczna”.
[10] Zob. np. wyroki SN z: 16 czerwca 1999 r., II CKN 965/98; 26 września 2000 r., V KKN 196/98; 7 lipca 2005 r., IV CK 52/05; 20 maja 2016 r., II CSK 654/15; 18 maja 2017 r., II KK 489/16. Por. także orzeczenie SN z 15 marca 1938 r., II C 2352/37.
[11] Zob. np. wyroki SN z: 8 stycznia 1965 r., II CR 65; 8 września 1973 r., I KR 116/72; 10 grudnia 2002 r., V KK 33/02 oraz 12 lutego 2013 r., II KK 124/12. Por. także orzeczenie SN z 10 grudnia 1952 r., C 584/52.
[12] Zob. np. wyroki SN z: 10 grudnia 2002 r., V KK 33/02; 26 marca 2004 r., IV CK 208/03 oraz 24 października 2013 r., IV CSK 64/13. Por. także orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54 oraz uchwała SN z 20 kwietnia 2012 r., III CZP 8/12.
[13] Zob. np. wyroki SN z: 8 grudnia 1970 r., II CR 543/70; 19 sierpnia 2008 r., WA 29/08 oraz 3 września 2013 r., WK 14/13. Por. także uchwała SN z 22 lutego 2006 r., III CZP 8/06.
[14] Zob. np. wyrok SN z 19 maja 2015 r., II KK 236/14.
[15] Por. także wyroki SA w Warszawie z: 21 stycznia 2016 r., VI ACa 322/15 oraz 29 września 2016 r., I ACa 1608/15.
[16] Pogląd ten powtarzano także w późniejszym orzecznictwie, zob. np. wyroki SN z: 29 kwietnia 1994 r., WR 70/94; 10 grudnia 2002 r., V KK 33/02 oraz 12 lutego 2013 r., II KK 124/12.
[17] Wyrok SA w Łodzi z 12 lipca 2016 r., I ACa 57/16. Por. także wyroki SA w: Szczecinie z 24 czerwca 2015 r., I ACa 86/14 i z 11 maja 2017 r., I ACa 560/15; Łodzi z 9 września 2015 r., I ACa 321/15 oraz Poznaniu z 24 maja 2017 r., II AKa 59/17.
[18] E. Bachera, B. Smółka, Salus aegroti suprema lex esto – rozważania nad granicami błędu lekarskiego, „Lubelskie Zeszyty Prawnicze” 1/2015.
[19] M. Białkowski, Poglądy doktryny prawa cywilnego i orzecznictwa na pojęcie błędu medycznego, „Adam Mickiewicz Law Review” 2/2013.
[20] K. Bączyk-Rozwadowska, Błąd lekarski w świetle doktryny i orzecznictwa sądowego, „Prawo i Medycyna” 3/2008.
[21] E. Bachera, B. Smółka, Salus …, s. 12.
[22] M. Białkowski, Poglądy…, s. 62-63.
[23] K. Bączyk-Rozwadowska, Błąd lekarski…, s. 30.
[24] Ibidem, s. 30-35.
[25] Tytułem przykładu można wskazać zespół Lyella, który występuje od 0,4 do 1,9 przypadków na milion osób rocznie i jest ciężką wielonarządową chorobą zagrażającą życiu. Zespół ten wywołują leki – najczęściej antybiotyki i leki z grupy tzw. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (do tej grupy zalicza się m.in. substancja o nazwie ibuprofen).
[26] Sama choroba może predysponować do wystąpienia niektórych powikłań np. grypie może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego.
[27] Wyrok SN z 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12. Por. także wyroki: SN z 29 października 2003 r., III CK 34/02; SA w Warszawie z 5 lutego 2016 r., I ACa 609/15; SA w Szczecinie z 11 maja 2017 r., I ACa 560/15 oraz SA w Łodzi z 9 września 2015 r., I ACa 321/15.
[28] Argument ex lege z treści art. 415 Kodeksu cywilnego.
[29] Jest to sytuacja dość powszechnie spotykana w procesach medycznych o nierozpoznanie określonej choroby, która wynika z tego, że wielu pacjentów i ich prawników pomija zjawisko niespecyficzności objawów, które w uproszczeniu polega na tym, że wiele chorób może manifestować się tymi samymi objawami.
[30] Jest to bardzo częsta sytuacja, ponieważ w pewnych grupach pacjentów prawie nie ma leków zarejestrowanych, np. w pediatrii czy perinatologii. Zob. S. Conroy, I. Choonara i inni, Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries, „British Medical Journal” 2000, 320, s. 79.
[31] Por. np. wyroki SN z: 11 października 2005 r., V CK 259/05 oraz 24 maja 2017 r., III CSK 167/16.
Prawo i praktyka
Przygody Radcy Antoniego
Odwiedź także
Nasze inicjatywy
